type
status
date
slug
summary
tags
category
icon
password
研究撷英丨在重症肌无力患者中添加非激素类免疫抑制剂的最佳时间/影响因素：中国的一项单中心回顾性研究
.png?table=block&id=13b56344-f16e-8138-bd2a-c2e951db811d&t=13b56344-f16e-8138-bd2a-c2e951db811d&width=707.9732666015625&cache=v2)
Frontiers in neurology杂志在2024年11月在线发表了复旦大学附属华山医院神经内科/罕见病中心和西安高新医院神经内科团队合作的题为“Optimal time for the addition of non-corticosteroid immunosuppressants in myasthenia gravis: a single-center retrospective study in China”的文章，该文通过回顾性研究探讨了在重症肌无力患者中，在激素治疗基础上加用非激素类免疫抑制剂的潜在影响因素
背景介绍
重症肌无力（myasthenia gravis, MG）是累及神经肌肉突触后膜的自身免疫性疾病，主要表现为波动性眼外肌、四肢肌、延髓肌、呼吸肌无力。尽管在重症肌无力患者的治疗中，有许多不同的免疫治疗选择，激素仍作为一线治疗用药。但是，5%-20%的患者对激素不反应，大剂量激素会引起一些副作用。对于这类患者，非激素类免疫抑制剂的添加十分重要。相关研究报道，为了保证疗效，部分MG患者在疾病在早期接受激素和非激素类免疫抑制剂的联合治疗。然而，相关研究也发现，有20%的MG患者平均经历5年时间会自发缓解，另外，一些患者对于小剂量激素有很好的反应，这些研究结果提示，早期使用非激素类免疫抑制剂可能导致过度治疗。因此，何时添加非激素类免疫抑制剂仍有争议。
综上，确定哪些患者能从早期添加非激素类免疫抑制剂中获益，是一个关键的问题。因此，我们进行了一项来自华山医院的单中心回顾性研究，以探讨激素基础上加用非激素类免疫抑制剂的影响因素，旨在为临床诊疗提供有价值的信息。
研究方法
这项研究纳入了2015.5.15-2020.12.29在华山医院神经内科被诊断为MG，基线访视时未使用过免疫抑制剂（naïve-immunotherapy），但在治疗后随访期至少1年的患者。研究收集所有纳入研究的患者的临床资料，所有患者都在基线访视时进行了MGFA分型、QMG评分、Qol-15评分、ADL评分。
治疗策略：初始使用泼尼松20mg 每日1次，1周后加量至30mg 每日1次，病情稳定后，泼尼松缓慢减量。当神经科医生认为MG症状没有得到很好控制或者激素减量困难时，添加非激素类免疫抑制剂。本研究中非激素类免疫抑制剂包括他克莫司或硫唑嘌呤。
由于MuSK抗体阳性的MG患者通常在早期接受利妥昔单抗的治疗，利妥昔单抗为靶向B细胞的单克隆抗体，不同于传统的非激素类免疫抑制剂，因此，本研究排除了MuSK阳性的MG患者。
在本研究中，MSE定义为“ADL评分达到0或1分”（该研究为距离基线随访6个月时的ADL评分）；疾病复发定义为“患者达到MMS或者更好后肌无力症状复发或者原有的药物显著增加”；恶化定义为“在基线基础上QMG评分增加≥4分或ADL评分增加≥2分”；早发型MG定义为“发病年龄小于50岁”，晚发型MG定义为“发病年龄大于50岁”。肥胖定义为“BMI≥28kg/m2”，超重定义为“BMI≥24kg/m2”。
研究结果
1.纳入患者的流程图及基线特征
最终有107例MG患者被纳入研究（Figure1），平均发病年龄为（38.4±19.5）岁，41.12%为男性，58.88%为女性。早发型占78.50%。26.17%为眼肌型，73.83%为全身型。93.45%为AChR抗体阳性的患者，6.55%为抗体双阴性的患者。在随访期间，38.3%（41/107）患者需要添加非激素类免疫抑制剂。添加时间为使用激素后43-1455天，中位时间为160天。需要添加非激素类免疫抑制剂的41例患者中，46.3%（19/41）使用了硫唑嘌呤，48.8%（20/41）使用他克莫司，4.9%（2/41）患者因使用硫唑嘌呤时出现了不良反应，改为使用他克莫司治疗。
2.两组患者的人口学及临床特征
在单用激素和激素基础上联用非激素类免疫抑制剂的两组患者中，发病年龄、性别、BMI、早发/晚发、合并自身免疫性疾病、发病时MGFA分型、基线时MGFA分型、首发症状、乙酰胆碱受体抗体（阳性v阴性）、复发、胸腺瘤、基线胸腺切除手术、疾病恶化、基线Qol-15评分、QMG眼肌评分、QMG四肢肌评分、各单项ADL评分、ADL总分方面无显著差异。在病程、全病程中胸腺瘤手术史、QMG中轴肌评分、QMG延髓肌评分、QMG呼吸肌评分有显著性差异（Table1）。
3.激素基础上加用非激素类免疫抑制的单因素和多因素分析
单因素分析发现，基线MGFA分型、6个月时达到MSE、BMI增加、QMG延髓肌评分、QMG呼吸肌评分、QMG中轴肌评分、QMG总分、ADL延髓肌评分与非激素类免疫抑制剂的添加有关（Table2）。多因素分析发现，BMI增加、6个月达到MSE、QMG延髓肌评分、病程和复发与添加非激素类有关（Table3）。
4.不同分类特征的KM曲线
使用KM曲线来说明不同的复发状态、BMI水平和是否达到MSE患者，添加非激素类免疫抑制剂的时间差异（Figure2）。对于复发状态的MG患者，添加非激素类免疫抑制剂的时间显著缩短（Figure2A）。距基线6个月时达到MSE的患者，添加非激素类免疫抑制剂的时间显著延长（Figure2B）。超重的患者需要更早的添加非激素类免疫抑制剂（Figure2C）。
结论
我们发现多个临床因素与MG患者在激素治疗后加用非激素免疫抑制剂高度相关。6个月内的 MSE达标、体重指数、激素治疗前的QMG延髓肌评分、病程和疾病复发可能是关键影响因素，这些因素应在未来的研究和实践中考虑，以改善患者的长期预后。在临床实践中，对于MSE半年内不能达标、肥胖或超重、延髓肌症状严重或病情反复者，建议尽早加用非激素类免疫抑制剂治疗。
局限性
本研究排除了MuSK抗体阳性的重症肌无力患者，可能会限制研究样本的代表性。其次，本研究为回顾性研究，样本量较小，可能会存在潜在的偏倚。另外，该研究随访时间较短，可能会忽视激素依赖的MG患者，从而影响数据的代表性。
撰文：麻姣姣
审核：赵重波
- 作者:华山肌病组
- 链接:http://huashanmuscle.com//article/13b56344-f16e-80a9-aca0-ea4a39a6a19a
- 声明:本文采用 CC BY-NC-SA 4.0 许可协议，转载请注明出处。