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Mar 3, 2026
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近年来，自身免疫性脑炎已从一类罕见的神经系统疾病，演变为现代临床神经科学领域不可忽视的核心议题。2026年2月，神经免疫学领域权威学者 Josep Dalmau 教授在 JAMA Neurology 发表述评，以"超越自身免疫性脑炎"为题，系统梳理了这一疾病群体在神经免疫生物学、跨学科影响、临床实践误区及未来研究方向等维度上的深刻意义。Dalmau 援引威廉
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智见争鸣
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近年来，自身免疫性脑炎已从一类罕见的神经系统疾病，演变为现代临床神经科学领域不可忽视的核心议题。2026年2月，神经免疫学领域权威学者 Josep Dalmau 教授在 JAMA Neurology 发表述评，以"超越自身免疫性脑炎"为题，系统梳理了这一疾病群体在神经免疫生物学、跨学科影响、临床实践误区及未来研究方向等维度上的深刻意义。Dalmau 援引威廉.奥斯勒的名言： "知梅毒者知医学" ，指出，AE 对于当代临床神经科学的价值，正如梅毒之于 威廉.奥斯勒 时代： 掌握了 AE，就意味着掌握了神经免疫疾病诊断与思维的精髓。 这一疾病涵盖神经内科、精神科、儿科、重症医学等多个领域，其高度异质性与潜在可逆性，使其成为差异诊断中名副其实的"现代伪装大师"。
在癫痫与发作症状的界定问题上，Dalmau 指出了一个长期困扰临床的认知误区。 AE 患者急性期常出现严重的抽搐发作，但大多数患者经免疫治疗后，癫痫发作可显著缓解甚至完全消失，并不发展为慢性癫痫。 然而，早期研究在 AE 预后尚不明晰时，常将这些急性症状性发作错误地诊断为"自身免疫性癫痫"，忽视了癫痫诊断的严格界定标准。这一误标的后果不容小觑： 不必要的长期抗癫痫药物治疗不仅带来医疗负担 ，更因"癫痫"这一既往病史产生社会和经济层面的影响，如就业限制、保险歧视等。为此， 国际抗癫痫联盟已明确区分了"自身免疫相关的急性症状性发作"与"自身免疫相关的癫痫" ，这一诊断精细化标准的建立，正是 AE 研究推动临床规范进步的典型案例。
精神症状是 AE 的常见表现，尤其是抗 NMDA 受体（NMDAR）脑炎，往往以孤立的精神行为症状为首发，神经系统体征随后才逐渐显现， 约 5% 的患者甚至始终仅表现为精神、行为或认知症状 。在这一背景下，"自身免疫性精神病"的概念应运而生，试图将精神科中的一部分患者纳入自身免疫病因框架。然而 Dalmau 对此提出了明确质疑： 所谓"自身免疫性精神病"并不构成独立疾病实体，而是将来自不同病理机制、不同病程转归的疾病人为归并，将产生病理机制混杂、临床管理复杂、临床试验难以设计等一系列问题 。脑脊液抗体检测是确诊 AE 的关键，而在以"自身免疫性精神病"为标签的实践中，脑脊液检测常被省略，即便进行，结果也多为阴性。述评强调：对于仅有血清抗体阳性、不伴有脑脊液病理性抗体或影像学、脑脊液等旁证的新发精神病患者，不应轻易启动免疫治疗，而应按照标准精神科诊疗流程处理；抗体检测应以预测概率为前提，盲目扩大检测范围只会制造诊断混乱。
意识障碍与治疗无效性的界定，是 AE 管理中另一个需要重新审视的重大问题。 抗 NMDAR 脑炎患者可陷入持续数月的植物状态或最小意识状态，这在传统重症医学观念中往往被视为预后极差的信号。然而，Dalmau 引用一项纳入 43 例意识障碍持续 9 个月以上患者的研究数据：中位随访 3.4 年后，56% 的患者实现了良好功能恢复（mRS 0–2 分），其中 20 人恢复至病前生活水平；更引人注目的是，3 名患者在无免疫治疗的情况下，于植物状态持续 2 至 4 年后自行恢复 。这些发现 颠覆了"非创伤性意识障碍超过 6 个月则几乎不可能恢复"的传统认知，强调在 AE 中，预后的预测因子应是病因而非时程 。对于此类患者，生命支持决策不应以时间为依据，而需多学科团队与伦理顾问共同参与、个体化评估。此外， 第三线免疫疗法（如硼替佐米、托珠单抗、达雷妥尤单抗）的疗效尚缺乏临床试验验证，现有数据存在明显的适应症混淆偏倚，应谨慎解读 。
在疾病重新定义层面，AE 研究的进展不仅揭示了新疾病，也纠正并替代了若干历史遗留的模糊诊断。 单纯疱疹病毒脑炎（HSE）后约 25% 的患者会继发以 NMDAR 抗体为主的自身免疫性脑炎 ，这一发现将原本描述性的"HSE 后舞蹈徐动症"正式升格为病因明确的"HSE 后自身免疫性脑炎"，重塑了其诊断和治疗逻辑。昏睡性脑炎（脑炎嗜睡症）历史上长期概念模糊，现代研究表明， 被诊断为"运动障碍型脑炎嗜睡症"的儿童患者中，近半数实为抗 NMDAR 脑炎，另有一部分与多巴胺 2 受体抗体相关 ，这一纠正不仅是术语之变，更是机制的澄清与治疗的优化。而 "桥本脑病"则因缺乏特异性综合征和特异性检测指标（甲状腺过氧化物酶抗体无特异性），在排查其他原因后多数被证实另有明确诊断，如今已基本沦为排除性诊断，实际上正在被 AE 研究所取代。
抗 IgLON5 病是 AE 谱系中的一个特殊存在，它独特地将自身免疫与神经退行性变连接起来， 患者表现为步态不稳、脑干功能障碍、异常运动、认知损害及以 REM 和非 REM 期异态睡眠为特征的睡眠障碍，病程多呈慢性进展直至死亡 。尸检研究显示其 颅内存在时间依赖性的磷酸化 tau 蛋白积累，主要集中于背侧脑干和下丘脑 。自身免疫如何驱动 tau 蛋白异常聚积，目前仍是重要的未解之谜，这一问题的破解或将为自身免疫与神经退行性病变的交叉领域带来突破性认识。
Dalmau 在述评最后以批判性视角，系统总结了 AE 领域的若干重要误区： 过度依赖自身抗体检测、混淆病理性抗体与偶发性抗体、盲目采用不规范的诊断标准、夸大血清阴性 AE 的诊断、以及临床描述的逐渐弱化 。他强调，"两步法验证"（two-test validation）作为提高抗体检测可靠性的成熟方法，至今仍未在市售检测和商业实验室中得到推广，这是亟待纠正的系统性缺陷。在慢性不可逆病变（如精神分裂症、慢性痴呆）中追逐每一种抗体阳性信号，不仅缺乏临床意义，更可能导致不恰当的免疫治疗。述评以多发性硬化与 AQP4/MOG 抗体相关疾病的精细分层为例，呼吁 AE 领域的未来研究必须坚守疾病实体的清晰界定，避免不同病理机制的诊断合并，以确保诊断准确性、改善预后判断、推动临床试验设计和机制研究的规范化发展。
核心知识点：
1.急性症状性发作≠自身免疫性癫痫，避免标签化带来长期危害。 AE 相关抽搐发作多为急性症状性发作，经免疫治疗后大多可缓解，不满足慢性癫痫诊断标准。误诊为癫痫将导致不必要的长期抗癫痫药物暴露及社会经济损害，临床应严格区分并准确记录。
2.精神症状起病时，CSF 抗体检测是关键，仅凭血清抗体阳性不能启动免疫治疗。 尤其对于新发精神病患者，血清抗体结果应结合脑脊液检测、影像学和临床旁证综合判断；孤立的血清抗体阳性不构成免疫治疗指征，过度治疗可能弊大于利。
3.抗 NMDAR 脑炎患者的长期意识障碍不等于不可逆，预后判断应基于病因而非时程。 即便患者处于植物状态或最小意识状态数月乃至数年，仍有相当比例可实现功能恢复。临床决策（包括是否撤除生命支持）应充分考虑病因，结合多学科团队与伦理评估，不应以"超过 6 个月"作为放弃治疗的阈值。
4. 精细区分疾病实体是规范诊治的基础，"桥本脑病""自身免疫性精神病"等模糊标签应审慎使用。 这些诊断缺乏特异性标志物和独立病理机制，实践中多数患者最终被证实存在其他明确诊断（如具体类型的 AE）。应优先进行系统性抗体检测以明确病因，保留模糊诊断标签仅用于真正无法分类的排除性情形。
参考文献：
Beyond Autoimmune Encephalitis-Insights and Cross-Disciplinary Lessons. JAMA Neurol . 2026 Feb 16. doi: 10.1001/jamaneurol.2025.5635.
来源：「神经科的那些事」公众号 · · http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3NzIxNjcyMw==&mid=2652606798&idx=1&sn=bcf02dbc439e7cc4b0f72dd004393508&chksm=84ba5ff2b3cdd6e4373a01fae093830ad71722d1f1ee4521adb6936a81517c4739c0fd36113a#rd
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