智见争鸣丨警惕2024年McDonald标准可能带来的过度诊断

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Oct 15, 2025

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2024 年 McDonald 标准的修订首次将无症状个体纳入多发性硬化（ MS ）诊断范围，依据 MRI 影像上出现的 MS 特异性病灶改变即可确诊。这一变化显著提升了 MS 的早期检出率，为提前治疗和改善长期预后提供了新的可能，但也不可避免地带来了过度诊断的问题。近期《 Nat Rev Neurol 》发表述评就此问题进行思辨性讨论。

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MS 的诊断标准历经多次更新，核心目标在于提高诊断灵敏性，推动更早期的疾病识别和干预，从而降低致残风险。此次的 2024 年修订版本，允许在无症状但 MRI 已呈现典型 MS 病灶改变的人群中作出诊断，这类情形被称为放射学孤立综合征（ RIS ）。对 RIS 人群的诊断拓宽了早期治疗的适应证，但也在无形中增大了对无实际健康威胁个体的诊断几率，从而引发了过度诊断的关注。

过度诊断是指尽管患者符合某一疾病的诊断标准，但即使不被识别和治疗，这一疾病在其一生中也不会引起症状或造成伤害。这与假阳性或误诊有所不同。它往往源于医学技术进步带来检测灵敏度提升、疾病定义扩展以及干预门槛的降低，最终导致一些本不会影响健康的异常也被归为 “ 疾病 ” 。对个体而言，过度诊断的结果不仅仅是多了一个疾病标签，还伴随着不必要的心理负担、焦虑以及可能不获益甚至有害的医疗干预和长期随访。

由此带来的影响不可低估。以癌症领域为例，有研究指出，约四分之一的被诊断者是在过度诊断情形下患上癌症。例如高灵敏度影像学或生物标志物在肿瘤筛查中的广泛应用极大提升了早期检出能力，但也同样导致了更多惰性、进展极缓慢的病变被 “ 诊断 ” 为疾病，使患者面临不必要的手术、放疗、内分泌或化疗风险，以及相应的生活质量损害。类似情况还发生在超声、 CT 、骨密度等检查驱动的疾病如腹主动脉瘤、颈动脉狭窄和骨质疏松的筛查实践中。这些例证表明，理解和合理应对过度诊断，是确保医学服务既循证又以患者利益为核心的重要前提。

多发性硬化的 “ 临床静默型 ” 其实早已为神经病学领域所认识。 1960 至 1980 年代开展的多项尸检报告发现，有部分个体终身未经历与 MS 相关的任何临床症状，但组织学检查却可见典型 MS 病理证据。后续丹麦和加拿大的大型回顾性尸检研究，分别记录了不足千分之一的无症状型 MS 发生率。随着 MRI 广泛用于筛查和早期发现，无症状的影像病变被定义为 RIS ，相关观察性队列和针对高危群体（如 MS 一级亲属）的 MRI 随访研究也为无症状 MS 病理提供了额外影像学证据。在芬兰，有学者分析了近十万人次脑脊髓 MRI ，发现 RIS 的总发病率仅为万分之六。值得注意的是，现有数据主要来自尸检或因各种医疗原因接受 MRI 的患者，尚缺乏对一般人群的高效筛查方法及真实患病率的评估。

尽管尸检为理解无症状 MS 的终身演变提供了 “ 金标准 ” 证据，但症状溯及和医疗记录回顾可能存在遗漏。近年来的纵向研究，通过对 RIS 患者的持续随访，补充了自然病程的信息。有多中心队列数据显示，在 10 年内，半数 RIS 患者最终出现了首发 MS 症状，而另一项关于 273 例 RIS 患者的随访发现，中位 5 年内约三分之一出现了相关症状。一项 2025 年最新研究，采用更宽泛定义的 RIS 标准，报告四分之一患者在四年半内进展为有症状 MS 。值得注意的是，已有两项针对 RIS 的临床试验发现， MS 疾病修饰性治疗能够延缓症状发作。这些数据揭示，部分 RIS 患者确实受益于及早干预，然而随访时长有限，不排除后续进展或症状隐袭存在，这也反映出无症状 MS 病理可能比现有估算更为普遍。

RIS 队列研究对 “ 症状出现 ” 的定义通常具有限制性，多仅以首次明确 MS 发作或神经功能障碍进展为标准，排除了一些隐匿、短暂或非特异症状，如感觉减退或认知功能下降，这些虽不典型但也可能源于 MS 病理。相对而言，更严格的临床标准有助于保障诊断的特异性，但也可能漏诊部分有实际生活干扰的疑似病例。值得警惕的是， “MS 诊断 ” 本身会改变个体对自身体感的敏感性，甚至将正常波动或非特异体验误解为疾病症状，这一点在其他领域的过度诊断研究中也有体现。同样，如果对 RIS 个体的症状解读过于谨慎，反而有利于防止疾病标签所致的心理负担。

不可避免的是，随着诊断标准的开放，过度诊断问题也将更加突出。 RIS 人群被诊断为 MS ，意味着不少现实无症状或极低进展风险的个体将被归入患者或 “ 候诊者 ” 行列。这不仅会增加疾病身份带来的心理社会影响，还可能导致不必要的长期免疫调节治疗。而根据目前的数据来看， RIS 的实际发生率仅相当于有症状 MS 的约四十分之一，因此在 MS 整体诊疗人群中，过度诊断的规模或许有限。

未来，应积极开展大样本、健康群体中 MRI 随机发现 RIS 的观察性研究，以详尽掌握 RIS 的实际患病率及其转归。同时有必要重新界定与 MS 病理相关但未纳入传统诊断标准的临床症状范畴，避免只关注发作型神经功能缺陷而忽视隐匿的疾病相关体验。 2024 年新标准也倡导将 MS 特异性 MRI 生物标志物纳入 RIS 的研究体系，以期提升诊断的准确性，减少误用。当前尚无明确证据可有效区分谁会终身无症状，谁又有较高转化为临床 MS 的风险，因此，无论是医生还是患者，都应以共享决策为原则，充分讨论 MRI 异常所涉的潜在获益与风险，共同权衡可能的过度诊断危害。

总之， 2024 年 McDonald 标准将无症状 MS 病理纳入诊断体系，是 MS 早诊与干预领域的重要进展，但也为合理界定疾病本质、避免不必要的诊断和干预提出了更新挑战。在新的诊疗框架下，临床医师须始终关注医学进步给患者带来的双面效应，在提升敏感性的同时，注重循证、适度和以患者为中心的临床实践，真正实现利益最大化与风险最小化。

The 2024 revisions of the McDonald criteria pose risk of multiple sclerosis overdiagnosis. Nat Rev Neurol . 2025 Sep 17. doi: 10.1038/s41582-025-01140-4.

来源：「神经科的那些事」公众号 · · http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3NzIxNjcyMw==&mid=2652606167&idx=1&sn=fe7d39ace84d1c6e22db6484d9c6f042&chksm=84ba406bb3cdc97de09214acf81cfaca8eae8d89b7f9e2e5576a3e88e832f9614f653d3d108d#rd

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