智见争鸣丨什么是难治性CIDP？

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Mar 12, 2026

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智见争鸣

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慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）作为一种免疫介导的周围神经系统疾病，其常规临床管理主要依赖于皮质类固醇、静脉注射免疫球蛋白以及血浆置换等一线治疗方案。在临床实践中，部分患者对这些标准化干预措施反应有限或无反应，由此衍生出“难治性CIDP”这一临床概念。近期，Carr与Lunn在《BMJ Neurol Open》上发表了一篇述评，基于Kiers等人对2021年欧洲神经病学协会/周围神经协会（EAN/PNS）CIDP指南的讨论框架，对“难治性CIDP”的诊断界定、评估局限性以及后续治疗选择进行了系统性的梳理与探讨。本文结合该述评的核心观点，对当前难治性CIDP的临床应对策略进行客观解读，指出在考虑自体干细胞移植、CAR-T细胞疗法等进阶治疗前，重新审视“难治性”这一状态的临床本质具有重要意义，这有助于避免不必要的治疗升级及其伴随的潜在风险。

对“难治性CIDP”概念的重新界定是理解该述评的首要环节。在以往的临床语境中，“难治性”往往缺乏统一且精确的判断标准，其涵盖的患者群体具有较高的异质性。将这种异质性简单归因于单一的免疫病理机制并不符合疾病的真实发展规律。在被初步归类为“难治性CIDP”的病例中，主要包含了几种不同的临床亚型。一部分患者属于部分应答者，其临床症状在治疗后有所改善但未达到预期的完全缓解状态；另一部分患者能够产生初期应答，但无法在维持治疗阶段保持长期稳定的疗效；还有相当一部分患者表现出对免疫治疗持续无效，其根本原因可能在于疾病早期已发生广泛的轴突损伤，导致了不可逆的神经结构破坏与固定性残疾。真正属于免疫学机制上对一线治疗完全抵抗的难治性病例，在整体队列中所占比例十分有限。这种表型与病理状态的混杂，直接增加了临床疗效评估的难度。因此，在将患者定义为“难治性”并计划更改治疗方案前，临床医师需要通过细致的评估，明确区分患者当前是处于“活动性炎症未能有效控制”阶段，还是已经进入“不可逆的神经结构损伤”状态。

为了更准确地评估疾病进程和治疗反应，临床结局评估工具的合理应用与优化至关重要。当前，CIDP的临床评估较多依赖于INCAT残疾评分和MRC肌力评分，但这两种工具在实际应用中存在客观的局限性。INCAT评分主要关注上、下肢的宏观功能，其量表分级跨度较大，对于患者在治疗过程中出现的具有临床意义的微小功能变化缺乏足够的敏感性。MRC评分作为一种体格检查工具，其评分层级呈现非线性分布，且在很大程度上受限于检查者的评估习惯和患者的配合程度。即使引入了最小临床重要差异（MCID）作为评估标准，在实际操作中，微小的评分变化也容易受到测量误差的干扰。针对这一临床现状，述评提出应在实践中联合使用多种经过验证的结局评估工具，并建议当至少两种工具同时记录到连续的亚MCID变化时，再将其作为判断疾病发展轨迹的依据。目前，国际CIDP工作组正在探索一种多维度的评估体系，试图整合患者的全局临床印象、客观残疾程度以及神经功能损伤的具体指标，旨在将疾病状态更明确地划分为复发、稳定和难治等不同类别，以期为未来的临床决策提供更客观的参考依据。

在分析治疗无应答的潜在原因时，述评强调了误诊在所谓“难治性CIDP”中所占的比重。面对常规治疗无效的病例，重新核实初始诊断的准确性是首要的临床步骤。2021年EAN/PNS指南明确提出，在确诊CIDP之前，必须严格排除其他可能表现出类似症状的神经系统疾病。回顾既往的难治性CIDP队列研究，可以发现其中混杂了一定比例的非CIDP病例。在临床表现和神经电生理特征上容易与CIDP混淆的疾病包括POEMS综合征、血管炎性周围神经病、淀粉样变性神经病、特定类型的遗传性腓骨肌萎缩症（如PIGG基因突变相关的周围神经病）以及淋巴瘤相关的神经系统并发症。部分疾病如POEMS综合征，可通过检测血清免疫固定电泳和血管内皮生长因子（VEGF）水平进行早期识别；而淀粉样变性和血管炎往往需要依赖周围神经活检来获取病理学确诊证据。这种鉴别诊断的复杂性提示，部分表现为治疗抵抗的病例，其实质是对特定免疫治疗无反应的其他神经病变。因此，在神经病学的临床实践中，规范、全面的鉴别诊断流程是降低误诊率、减少无效治疗的基础。

在完善临床评估量表和规范鉴别诊断路径的基础上，探索客观的生物标志物是当前该领域的重要发展方向。传统的临床量表和电生理检查在反映疾病微观病理变化和实时疾病活动度方面存在一定的滞后性。述评指出，未来CIDP的临床管理将更多地依赖于能够特异性反映细胞层面病理状态的体液生物标志物。随着高灵敏度检测技术（如单分子阵列技术）的逐步应用，特定蛋白的定量检测有望进入临床实践。例如，外周蛋白（Peripherin）可用于特异性反映轴突的损伤程度，周围神经蛋白（Periaxin）则有助于评估雪旺细胞的损伤和脱髓鞘的进展情况。将这些针对特定结构的损伤标志物与反映整体神经元退行性变的神经丝轻链（NfL）联合检测，并结合现有的临床评估量表，有助于构建更为立体的疾病监测体系。这种多维度的生物标志物监测机制，可以在治疗的早期阶段提供客观的应答数据，辅助临床医师判断疾病当前的活动状态，从而更合理地调整治疗方案。

综合以上分析，文献中报道的“难治性CIDP”比例可能因评估工具的局限和误诊等因素被相对高估。在考虑为治疗无反应的患者引入具有较高潜在风险的替代疗法（如造血干细胞移植等）之前，系统的临床复核是必不可少的环节。重新评估初始诊断的准确性，规范使用多维度的临床评估工具，并在条件允许的情况下探索客观生物标志物的应用，是优化CIDP临床管理路径的基础。遵循最新版CIDP国际指南的诊断标准与疗效评估规范，有助于提高临床决策的科学性，使患者获得更为合理的个体化治疗。

核心知识点：

1.遭遇一线治疗无应答时应优先排查误诊因素。当患者对规范剂量的初始免疫治疗缺乏反应时，不应立即叠加使用二线免疫抑制剂，而需按照现有指南标准，重新进行鉴别诊断，重点排除POEMS综合征、神经淀粉样变、血管炎以及罕见遗传性神经病等临床表型相似的疾病。

2.采用多维度联合监测体系评估临床疗效。由于单一的INCAT或MRC评分在敏感性和客观性上存在局限，建议在临床中建立结合患者主观反馈、客观残疾程度及神经功能指标的多模式评估体系，通过观察多项工具的连续微小变化，以客观区分疾病的活动性炎症期与不可逆的神经损伤期。

3.逐步关注体液生物标志物在疾病监测中的辅助作用。在条件具备的医疗机构，可关注外周蛋白、周围神经蛋白及神经丝轻链（NfL）等标志物的高灵敏度检测，利用其在反映微观病理变化和实时疾病活动度方面的客观性，辅助判断治疗应答情况，优化治疗方案的调整过程。

What is refractory CIDP? BMJ Neurol Open . 2026 Feb 10;8(1):e001552.

来源：「神经科的那些事」公众号 · · http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3NzIxNjcyMw==&mid=2652606831&idx=1&sn=e3dff8fcd59b8ff911840490d8a8913d&chksm=84ba5fd3b3cdd6c5ede33a71c16ed2f8e9e2c802a6a6cea1937dc0840b1c5d796685b69029b3#rd

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