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Sep 2, 2025
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慢性免疫介导性周围神经髓鞘病（ Chronic immune-mediated peripheral nervemyelinopathies ， CIPNM ）代表一组获得性的多发性神经病综合征，其临床表现和髓鞘病理模式各异。精确诊断 CIPNM 的亚型至关重要，因为不同亚型的治疗方案差异显著。由于神经病理标本通常难以获取，临床实践中主要基于与特定综合征及髓
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智见争鸣
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慢性免疫介导性周围神经髓鞘病（ Chronic immune-mediated peripheral nervemyelinopathies ， CIPNM ）代表一组获得性的多发性神经病综合征，其临床表现和髓鞘病理模式各异。精确诊断 CIPNM 的亚型至关重要，因为不同亚型的治疗方案差异显著。由于神经病理标本通常难以获取，临床实践中主要基于与特定综合征及髓鞘病理相关的临床表现和实验室特征来进行诊断。然而，命名法不一致、疾病分类学混乱以及诊断检测方法缺乏精准性，成为准确诊断和深入理解 CIPNM 的主要障碍。
多种 CIPNM 亚组的命名沿用自疾病的早期描述，这些名称中有许多已不够准确或缺乏特异性。慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（ CIDP ）这一术语最初提出是为了纠正早期不具体的命名，但现在看来该术语本身也不够精确。尽管节段性脱髓鞘（整段结间期髓鞘丢失）是 CIDP 的典型病理特征，但淋巴细胞炎症既非现行 CIDP 诊断标准的组成部分，也非疾病病理的持续表现。因此，对于典型型 CIDP （ tCIDP ）和多灶型 CIDP （ mfCIDP ，也称为 Lewis-Sumner 综合征或获得性多灶性脱髓鞘性感觉及运动神经病），以 " 免疫介导性 " 替代 " 炎症性 " 的描述更为贴切。
" 结病 " （ Nodopathies ）曾被用来描述那些伴有针对结区或旁结区蛋白血清抗体的 CIPNM 。虽然这些患者的血清抗体在体外能与结区或旁结区结构结合，但从神经病理学角度看，这些患者往往表现为郎飞节增宽、节段性脱髓鞘及髓鞘结构异常。这些综合征通常符合 CIDP 的诊断标准，但节段性脱髓鞘并非恒定存在的特征。因此，以结区 / 旁结区血清抗体为特征的 CIPNM （ CIPNM-NPAb ）是对这一人群更为准确的描述。
远端获得性脱髓鞘性感觉运动神经病（ DADS ）在临床和病理特异性方面均显不足。从临床角度看， 远端优势型无力在多种 CIPNM 亚组中普遍存在，包括伴有单克隆免疫球蛋白 M （ IgM ）抗髓鞘相关糖蛋白抗体（ CIPNM-MAGAb ）、 CIPNM-NPAb 及 POEMS 综合征（多发性神经病、肿大脏器、内分泌异常、 M 蛋白、皮肤表现）等亚型 。从病理学角度看，节段性脱髓鞘在 DADS 最常用于描述的 CIPNM-MAGAb 综合征或 POEMS 中均不是突出特征。因此， DADS 及类似的 "CIDP 变异型 " 作为亚组描述并不足够精准。
多灶性运动神经病（ MMN ）最初被用于描述一种综合征，其特点为病程缓慢进展、分布不对称、远端上肢无力且对免疫调节治疗反应良好，同时伴有运动传导阻滞及血清 IgM 抗 GM1 神经节苷脂抗体阳性。近期 MMN 的诊断标准更加强调运动传导阻滞的检测，但初始诊断为 MMN 的患者常最终被重新归类为以运动为主的多灶性 CIDP （ mfCIDP ）。采用 ELISA 法检测血清 IgM 与 GM1 神经节苷脂的结合增强了对免疫性运动神经病的诊断特异性。当前较为合理的疾病分类学观点认为， 存在一个免疫介导性、以运动为主的多发神经病谱系，涵盖多种综合征，可通过电诊断明确其髓鞘病变特征，结合血清 IgM 抗 GM1- 神经节苷脂抗体检测及神经大小评估来进行全面表征 。
ELISA 方法广泛应用于检测 CIPNM 鉴别诊断中较少见综合征相关的血清自身抗体。然而，仅检测单一自身抗体的 ELISA 往往缺乏做出可靠临床决策所需的特异性。在罕见 CIPNM 亚组的检测中， ELISA 的假阳性率超过 1% （主要由非特异性或多反应性抗体导致） ， 这意味着相当比例的 " 阳性 " 结果，尤其是低滴度结果，实际上是 " 临床假阳性 " 。以 CIPNM-MAGAb 为例，目前广泛使用的商业化抗 MAG ELISA 试剂盒需要设置两个相差 6 倍的临界值，其复杂的结果解释导致特异性或敏感性较差。采用互补的抗体检测方法有助于减少诊断不确定性。例如，加用最早用于定义 CIPNM-MAGAb 的 Western blot 方法，能显著提高典型临床综合征抗体检测的特异性。对于与免疫性运动神经病相关的 IgM 抗 GM1 抗体，将 GM1 共价结合于 ELISA 板并减去对对照糖脂抗原的结合（以排除多反应性结合），可将临床假阳性率从 2.5% 降至 0.5% 。
针对 慢性 IgM 型抗二唾液酰神经节苷脂抗体相关性感觉性共济失调神经病 （ CANDA ）的血清抗糖脂 ELISA 检测，最佳的抗原组合应包含多种二唾液酰神经节苷脂及单唾液酰神经节苷脂 GM1 。 IgM 结合 GD1b 或其它二唾液酰神经节苷脂而不结合 GM1 ，强烈支持 CANDA 的诊断；而同时结合 GM1 与 GD1b ，或仅结合 GM1 ，则多见于运动神经病患者。
其他用于检测 CIPNM 相关自身抗体的血清检测方法仍需进一步 交叉验证 。用于检测 CIPNM 患者结区或旁结区抗体的细胞基因工程方法在技术上较为复杂，建立难度大，且不同实验室间的结果缺乏一致性。目前关于使用未经精选的疾病对照血清以确定临床应用中检测特异性的研究相对较少。 Western blot 或 ELISA 可能为抗体检测结果提供进一步确认或提高检测敏感性。
CIPNM 的常见误诊原因 包括对非典型表型的临床识别不足、常见 CIDP 亚组尚未发现相应的血清自身抗体、罕见 CIPNM 抗体检测结果不确切、神经传导研究的误判、过分依赖脑脊液（ CSF ）蛋白水平，以及未能充分排除其他潜在病因等 。
CIPNM 的诊断通常首先基于神经传导研究结果。传导阻滞在 CIDP 综合征和部分运动神经病中是常见现象，作为客观诊断指标，其定义标准已经过多次修订。值得注意的是，近端部位的传导阻滞往往未被完整评估。 CIPNM-MAGAb 常表现为选择性远端潜伏期延长 。不同神经之间传导速度减慢的差异是提示 CIPNM 而非遗传性髓鞘病的重要线索。
CIPNM 的血清 M 蛋白相关性主要包括 CIPNM-MAGAb 、运动神经病及 CANDA 的 IgM 型，以及 POEMS 综合征中无明确靶抗原的 IgA λ 或 IgG λ 型 。脑脊液检查在患者存在不对称或疼痛等非典型临床表现时具有更高的诊断价值。 脑脊液中白细胞增多提示可能存在相关感染、肿瘤或其他诊断 。需要强调的是， 仅凭脑脊液蛋白水平升高而无髓鞘病变证据时，不应将其作为 CIPNM 诊断的支持依据 。神经影像学检查显示的 神经增粗、强化或 T2 高信号区，可帮助定位髓鞘病变区域 ，有助于 CIPNM 各亚型综合征的鉴别诊断。
在非典型或对治疗反应不佳的综合征中，神经病理检查尤为重要。神经病理学检查可发现提示非 CIPNM 疾病的特征性改变， 包括血管病变、淀粉样变性及缺乏髓鞘病变等 。神经超微结构分析可显著提高诊断的精确度。 节段性脱髓鞘与洋葱球结构是 tCIDP 和 mfCIDP 的特征性病理表现 。 髓鞘宽间隙（髓鞘膜胞外侧分离）是 CIPNM-MAGAb 的确诊依据 。 非致密髓鞘（髓鞘膜胞内侧分离）则支持 POEMS 的诊断 。 CIPNM-NPAb 表现为多种髓鞘病理改变，相较于轴突，髓鞘鞘层较厚可能是一项特征性表现。关于免疫性运动神经病的髓鞘病理报道尚不一致，而 CANDA 的病理资料目前仍不充分。
总之， CIPNM 的命名及疾病分类体系亟待系统修订。尽管 CIPNM 的诊断检测方法存在一定的不确定性，但综合应用多种血清检测技术及不同诊断方法的组合可显著提升诊断的特异性。神经病理学检查在 CIPNM 评估中特别适用于临床表现非典型或对治疗反应不佳的病例。
Chronic Immune Peripheral NerveMyelinopathies—A Plea for Precision. JAMA Neurol . 2025 Aug 18. doi: 10.1001/jamaneurol.2025.2709.
来源：「神经科的那些事」公众号 · · http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3NzIxNjcyMw==&mid=2652605963&idx=1&sn=8e7b362b222366c831be6fd524945f4e&chksm=84ba40b7b3cdc9a134c8d84b4345f0db1954a91d20dafa112e01e452bfc6074784d404411ac9#rd
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