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研究撷英|以远端肌无力起病的胸腺瘤相关重症肌无力病例报告并文献复习
胸腺瘤相关重症肌无力（thymoma associated myasthenia gravis, TAMG）是重症肌无力的诊疗难点，早期识别和诊断有助于尽早进行免疫治疗及手术干预。然后有部分TAMG患者临床表现不甚典型，容易出现误诊和漏诊。扬州大学附属医院神经内科吴璇主任报道一例以“远端乏力”起病的TAMG病例，并进行了文献复习（Front Immunol，2025年1月24日）。
背景介绍
重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种罕见的自身免疫性神经肌肉疾病，以波动性肌肉无力为特征。无力受累部位通常包括眼外肌、球咽部和肢体近端肌肉。具有典型临床表现的MG诊断较为明确，然而以肢体远端非对称性无力起病的临床表现则可能被误诊为肌病或其他神经系统疾病。
病例摘要
本病例为45岁中年女性，因“右手远端伸指乏力4年，肢体肌肉无力6个月”入院。 2019年发现左肩部肌肉萎缩，因不影响日常活动未予重视，4年后发现右手的中指和无名指下垂，逐步出现爬楼梯及下蹲困难，活动后呼吸短促，COVID-19后症状逐渐恶化遂就诊于复旦大学附属华山医院门诊。无明显的家族史。查体：无上睑下垂，眼球运动正常，光反射敏感。无脊柱侧弯、翼状肩胛、高弓足、关节挛缩或肌肉僵硬等症状。MRC肌力评估：抬头肌力3级，上肢近端肌力3/4-级，右手远端伸指肌力3级，下肢近端肌力3/4-级，下肢远端为5级。病理征阴性。深浅感觉对称，无明确感觉缺失。
临床初步诊断：患者长期病程，不对称远端乏力起病，无感觉异常及肉跳等，神经科体检定位于下运动神经元通路病变。需重点考虑遗传性肌病，不典型的神经肌肉接头疾病亦需除外。
实验室检查：全血细胞计数、肝肾功能、甲状腺功能、心肌酶谱、血清和尿液免疫固定电泳、肿瘤生物标志物、叶酸、血糖、糖化血红蛋白均在正常范围内。风湿免疫相关抗体、肌炎相关抗体、抗电压门控钙离子通道抗体均正常。抗乙酰胆碱受体（AChR） IgG：166.8 nmol/L（<0.4 nmol/L）(ELISA法)。神经传导速度检测提示：运动和感觉神经传导速度和波幅正常。重复神经电刺激（RNS）显示上肢部分肢体和面部肌在低频（3Hz）刺激下复合肌肉动作电位（CMAP）波幅衰减超过15%。针极肌电图提示：左上肢部分肌肉出现如纤颤电位和正锐波。轻度收缩时运动单位电位（MUPs）狭窄或部分狭窄，根据电生理检查的综合结果，考虑神经肌肉接头功能障碍。胸腺CT扫描显示左侧上前纵隔肿块样软组织，考虑胸腺瘤可能（见图1）。
结合患者的电生理、血清AChR抗体检测及胸部CT平扫结果，综合诊断为TAMG。经过口服激素及溴吡斯的明治疗2月后患者右侧伸腕及伸指肌力明显改善（图2）。稳定后前纵膈手术病理证实为胸腺瘤B2型。
对近30年“远端肢体乏力”及“重症肌无力”进行文献检索回顾，最终纳入39例患者。同样表现为远端肢体乏力，按合并胸腺瘤与否分为TAMG与non-TAMG两组进行比较发现：非TAMG组患者还合并有球部肌肉受累比例高等特点。有助于临床进行鉴别。
讨论
非典型远端肌肉无力在MG中相对罕见，只有不到5%的MG患者会出现手部或前臂肌肉无力，最常受影响的肌肉是手指伸肌。因此，认识这些罕见的表型对于及时准确的临床诊断至关重要。与近端肌肉相比，MG的电生理特征与病情严重程度之间存在显著相关性，远端肌肉RNS检测表现出更显著的衰减，本病例在常规针极肌电图上表现出假性“肌病”特征，强调了对疑似肌病的肌电图患者进行重复神经刺激检查的必要性。本研究为临床诊断TAMG这一可治性疾病提供了一定的参考。
复旦大学附属华山医院神经肌病亚专业团队
华山医院神经肌病专业组于2005年成立，近20年来在神经肌病领域深耕，积累了丰富的病例资源及诊疗经验，牵头成立了泛长三角神经肌病联盟和复旦大学附属华山医院罕见病中心，目前是中国重症肌无力协作组组长单位，影响力位居全国前列。华山医院神经肌病团队在国内组织开展了第一个重症肌无力治疗的RCT临床试验，完成了第一个重症肌无力治疗有积极结果的II期和III期临床试验。团队主攻病种包括：（1）重症肌无力；（2）周围神经病；（3）肌肉疾病；2019年牵头成立泛长三角神经肌病联盟，成员单位覆盖全国24个省市直辖市的100余家医院。致力于招收及培养优秀的神经肌病专科医生，并向各联盟成员单位回输。至2025年初已完成65位亚专业进修医生培养，支持多位医生建立当地的专病门诊及神经肌肉临床诊疗。
团队现已牵头19项国内外多中心临床研究，牵头撰写3个重症肌无力相关的诊疗和管理共识，承担国家自然科学基金12项及上海市级及以上课题4项，获得发明专利5项，获上海医学科技奖三等奖。团队在重症肌无力领域贡献多项临床研究成果，发现并报道中国眼咽远端肌病新致病基因，建立重症肌无力、脊髓性肌萎缩、晚发庞贝病、遗传性周围神经病的多学科诊疗团队。团队研究成果在JAMA Neurology、Lancet Neurology、Brain等SCI杂志发表近180篇论文，近10年来在重症肌无力领域发表SCI文章数量位列全球第二，仅次于梅奥诊所。
作者：吴璇（扬州大学附属医院神经内科）
审核：罗苏珊
- 作者:华山肌病组
- 链接:http://huashanmuscle.com//article/1a556344-f16e-80b1-b49a-c6b5f0cb3148
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