研究撷英 | TAND综述：中国复发型多发性硬化的治疗策略

2024年4月13日，Therapeutic Advances in Neurological Disorders (影响因子：5.9) 在线发表了题为《基于中国现有疾病修正治疗药物，探索中国复发型多发性硬化的治疗策略》的综述文章。该综述文章由国内25位知名神免领域专家共同讨论并撰写。根据中国多发性硬化（MS）患者特征、疾病活动，疾病修正治疗（DMT）药物的可及性，共同探讨适合中国复发型多发性硬化的治疗策略。

背景

• 2018年之前，在中国，小剂量激素、非特异性免疫抑制剂（NSIS）和利妥昔单抗用于MS缓解期的治疗。由于药物选择有限，MS的缓解期治疗主要基于药物可及性；

• 自2018年公布第一批罕见病目录起，中国政府致力于加速多发性硬化药物的市场准入。DMT使用率逐渐升高。

• 中国DMT的总体使用率仍低于国际平均水平（30-40% vs 56%），且存在地区差异，发达地区且有神经免疫专科的三甲医院使用率略高于国际平均水平（＞70%）。

• 国际上已获批的DMT有20多种，不同的DMT通过作用于不同的信号通路在MS中发挥抗炎及神经保护作用（图 1）

目前中国获批的8个DMT药物适用于多发性硬化的治疗 （表1）

中国的RMS患者特征

• 真实世界数据显示，超过90%的中国MS患者为CIS和RRMS

• 84%的患者（过去）一年内发作 ≤ 1次

• 82.5%的患者起病前两年 ≤ 1次发作

• 59.1%的患者EDSS ≤3.0

基于患者疾病活动的患者分层

• 在临床实践中，通常根据复发频率、新发MRI病变（主要是T2病变）、EDSS评分和其他临床特征将MS分为轻度至中度和（高）活动性。然而，轻中度没有明确的定义，（高）活动性MS的定义也各不相同。

• 本文结合美国多发性硬化协会(NMSS)分类、2021年德国MS指南及2023年中国MS指南1将MS分为非活动性、活动性炎症性和高活动性，即轻中度MS进一步划分为“非活动性”和“炎性活动性”。并根据中国临床实际情况对每类疾病活动的定义进行了优化调整。

高度活动性MS定义为初治患者出现以下一种或多种特征：

基于患者分层的起始治疗策略（Figure 2）

除非临床确认患者具有高活动性病程，所有患者均应从基础DMT开始治疗

• 基础DMT也称为平台DMT，是具有中等疗效的DMT，在我国主要指干扰素β-1b，醋酸格拉替雷、特立氟胺和富马酸二甲酯

• 炎性活动性MS患者可采用富马酸二甲酯和S1PRMs治疗

• 高度活动性MS患者必须接受高效治疗，在我国主要指抗CD20s单抗类（奥法妥木单抗和利妥昔单抗）和S1PRMs（芬戈莫德、奥扎莫德、 西尼莫德）

MS患者应定期进行疾病评估2

• 评估时机：在诊断时和开始治疗前进行标准化、全面的评估，治疗开始后3-6个月应重新设定基线，对于治疗稳定的患者每6~12个月评估1次。

• 评估项目：MRI、神经功能，如EDSS、定时25英尺步行（T25FW）、9孔柱测试（9HPT）和符号数字模式测试，以及眼科评估，包括视力、视野、光学相干断层扫描和视觉诱发电位

当患者出现应答欠佳或无法耐受时，应考虑转换治疗

• 应答欠佳：目前已获批的DMT均无法完全预防临床复发、MRI活动和残疾进展。当患者对当前治疗应答欠佳时，应考虑根据疾病活动度换用另一种具有不同MoA或不同疗效的DMT

• 无法耐受：患者对当前DMT无法耐受或出现安全性问题，优先考虑换用具有不同MoA但疗效相似的DMT，以最大限度提高临床获益并避免过度治疗

• 可参考MAGNIMS评分评估是否需要药物转换（表2）

基于中国现有DMT药物，中国RMS患者的治疗策略如下：

缓解期正在使用传统免疫制剂或者激素治疗的患者应基于疾病活动转为合适的DMT治疗

• MS超适应症用药是全球性医学问题

• 据统计，全球有89个国家和地区在超适应症使用至少一种DMT治疗MS

• 口服DMT在中国获批之前，MS患者在缓解期内主要使用低剂量皮质类固醇和非特异性免疫抑制剂（NSIS）

• 2023 MS/NMOSD社会学调查白皮书显示，仅近半数医院配有MS疾病修正治疗药物

• 低剂量激素：尚无证据表明MS患者在缓解期接受低剂量激素治疗具有长期获益

• NSIS因其安全性问题（心脏毒性、血液毒性、肿瘤等），在临床使用中存在诸多限制。通常用于高活动性MS或者侵袭性MS的治疗

降阶与停药

其他影响治疗决策的因素：

• 妊娠，进行性多灶性脑白质病(PML)、停药反跳、乙肝与结核感染、中医药治疗等因素。在治疗时应综合、全面评估，以最大化临床获益

• MS是一种慢性疾病，需要长期管理。患者偏好对治疗依从性十分重要。许多因素会影响治疗依从性，包括给药途径和频率、监测强度、费用和医保报销政策等

• 患者和医生之间应进行充分沟通，以最大限度提高临床获益和患者治疗依从性

总结与展望

• MS的标准化DMT治疗在中国起步较晚，临床应用经验有限。根据疾病活动度对患者进行分层是一种可行的治疗策略，可以帮助临床神经科医生为MS患者选择合适的DMT

• 尽管目前中国已获批的8种DMT涵盖了从低效、中效到高效的疗效类别，但仅有奥法妥木单抗一种高效单克隆抗体，可能无法满足高度活动性MS患者的治疗需求，未来仍需要更多高效DMT

• “高清医学”概念的提出有助于未来结合预后因素并整合更多患者临床特征为MS患者提供更精准的个体化治疗

参考文献