研究撷英丨有趣了，从AQP4滴度变化，看NMOSD优选治疗策略 (1)

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研究撷英丨有趣了，从AQP4滴度变化，看NMOSD优选治疗策略

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2025年5月，华山神内全超教授团队在Journal of Neurology在线发表论文《Fluctuations in serum aquaporin-4 antibody titers: the clinical significance in neuromyelitis optica spectrum disorder》，从AQP4抗体变化的独特视角，剖析NMOSD的优选治疗策略，提出“早期高效生物制剂治疗”的策略优于传统进阶策略。王舟舟同学为该文的第一作者。

研究背景

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种累及中枢神经系统的严重炎症性疾病，主要侵犯脊髓和视神经。AQP4-IgG在大多数NMOSD患者血清中被检出，并在疾病发病机制中起关键作用。尽管AQP4-IgG是NMOSD的重要诊断生物标志物，但其血清学状态与临床疾病活动性的关系仍存争议。

既往研究对AQP4-IgG滴度的临床意义进行了探讨，但结果存在矛盾。有研究观察到复发前血清AQP4-IgG水平升高，更高滴度与更严重的临床发作相关，如完全失明或广泛脊髓损害。在常规免疫抑制治疗和半年期滴度监测中，AQP4-IgG血清转阴后年复发率（ARR）降低，且滴度下降与复发风险减少相关。然而，部分研究提示AQP4-IgG滴度与复发频率无相关性，且不能预测复发发生、发作严重程度或长期残疾结局。此外，研究报道了AQP4-IgG短暂转阴后仍可复发现象。

关于免疫治疗对AQP4-IgG滴度影响的数据仍有限。迄今尚无研究直接比较不同治疗方案下AQP4-IgG滴度的纵向变化。

本研究旨在：（1）进一步评估AQP4-IgG动态变化对复发的影响；（2）将首次比较单克隆抗体治疗与传统免疫抑制剂对AQP4-IgG动态的影响；（3）探索与AQP4-IgG滴度下降及血清转阴相关的因素。

材料与方法

2016年1月至2024年4月期间，国家神经疾病医学中心（华山医院）对3,960例患者进行了4,648次基于固定细胞实验法（cell-based assays, CBAs）的血清AQP4-IgG检测。纳入本研究的标准为：（1）至少有两次血清AQP4-IgG检测且间隔≥30天；（2）至少一次检测结果为阳性；（3）随访时间≥6个月；（4）可从NMOSD专病数据库中获取完整临床与治疗信息，且对治疗的依从性良好。最终纳入171例患者。

NMOSD患者在确诊时即登记。基线信息（包括病史、临床及辅助检查资料）于入组时采集，具体包括：发病年龄、性别、首次发作类型、后续发作类型、AQP4-IgG滴度、合并自身免疫病、既往治疗史、扩展残疾状态量表（Expanded Disability Status Scale, EDSS）评分、脑脊液参数（细胞计数、蛋白、寡克隆区带及IgG指数）、视力及磁共振成像（MRI）特征。随访数据前瞻性录入NMOSD数据库。本研究涉及的171例患者数据于2024年7月提取，统计分析于2024年8月至10月完成。

NMOSD登记中，复发由神经专科医师判定。AQP4-IgG检测与滴度测定采用固定细胞实验法（cell-based assay, CBA）结合间接免疫荧光技术检测。按1:10至1:10,000梯度稀释，最后呈现阳性结果的稀释度被记录为阳性终点滴度。

AQP4-IgG血清转阴定义为血清AQP4-IgG由阳性转为阴性。根据此定义，患者分为两组：曾发生血清转阴组（ever-seroreversion）：至少一次检测从抗体阳性转为阴性；未发生血清转阴组（non-seroreversion）：所有检测结果均未出现阳性转阴性。在曾发生血清转阴组中，持续血清转阴（sustained seroreversion）定义为初始阳性后连续两次或以上检测（间隔≥30天）均为阴性。其余患者或在转阴后再次出现血清阳性（复阳），或转阴后未进行后续检测。

结果

研究队列

2016年1月至2024年4月，我们对3,960例患者完成了4,648次基于固定CBA的血清AQP4-IgG检测。218例患者存在重复检测且至少一次结果为阳性。排除检测间隔<30天或缺乏完整临床及治疗数据的患者后，最终纳入171例患者（共485次检测）。入组患者的中位基线AQP4-IgG滴度为1:100（范围：阴性-1:3,200），每例患者的中位检测次数为2次（范围2-9次），检测间隔的中位时间为12.3个月（范围1.0-86.4个月）。

171例患者中女性153例（89.5%），发病年龄中位数为34岁（范围11-74岁），自发病起的中位病程为81.3个月（范围14.2-372.5个月）。133例（77.8%）患者表现为复发性病程。

根据疾病过程中的维持治疗策略，患者分为三组：全程免疫抑制剂组（n=92）：病程中仅接受免疫抑制剂治疗；全程单克隆抗体组（n=22）：仅接受单克隆抗体治疗（95.5%为B细胞清除剂）；药物转换组（n=57）：治疗过程中在免疫抑制剂与单克隆抗体间切换（表1）。单克隆抗体组包括：利妥昔单抗（RTX）治疗17例；伊奈利珠单抗治疗1例；3例患者从RTX转为伊奈利珠单抗；1例患者从RTX转为萨特利珠单抗。

全程免疫抑制剂组中13例（14.1%）、全程单克隆抗体组中3例（13.6%）、药物转换组中7例（12.3%）接受长期糖皮质激素维持治疗（2.5-10 mg/天）；三组间联用皮质类固醇的比例无显著差异（P=0.950）。除口服糖皮质激素外，无患者同时使用单克隆抗体与免疫抑制剂，或联用两种以上免疫抑制剂。

高AQP4-IgG基线滴度的相关因素

24例患者基线AQP4-IgG滴度≥1:1000（高滴度组）。通过多变量logistic回归分析（纳入性别、发病年龄、合并自身免疫病及发病至抗体检测时间等候选因素），发现合并自身免疫病与高基线滴度显著相关[OR=4.84，95% CI 1.70-13.84，P=0.003]。

AQP4-IgG血清转阴率

在总病程中位数为81.3个月（范围14.2-372.5个月）的171例患者中，44例（25.7%）至少一次转为血清阴性（曾发生转阴组），127例从未转阴（未转阴组）。曾发生转阴组患者从发病至首次转阴的中位时间为35.2个月（范围1.8-190.6个月）（图2），仅1例患者出现两次转阴。

与未转阴组相比，曾发生转阴组具有以下特征：基线抗体滴度更低（中位数1:32 vs. 1:100，范围：阴性-1:1000 vs. 阴性-1:3200；P=0.009）；复发性病程比例更低（61.4% vs. 83.5%；P=0.002）；发病至末次随访病程更短（中位数53.0个月 vs. 86.4个月，范围14.6-202.1个月 vs. 14.2-372.5个月；P=0.006）；接受全程单克隆抗体治疗比例更高（25.0% vs. 8.7%；P=0.005）；免疫抑制剂与单克隆抗体间切换治疗的比例更低（18.2% vs. 38.6%；P=0.014）。

血清AQP4-IgG状态变化与转阴后复发

在171例入组患者中，157例基线时AQP4-IgG阳性。随访期间，42例转为阴性（血清转阴组），115例持续阳性（持续阳性组）。42例转阴患者中，15例在转阴后≥30天再次检测：11例保持阴性；4例复阳，其中：1例在血清转阴后15.1个月复发（滴度1:100），该患者自行停用霉酚酸酯（MMF）4个月；其余3例分别在转阴后6.5个月（滴度1:10）、12.0个月（滴度1:10）和23.0个月（滴度1:100）复阳，均持续接受硫唑嘌呤（AZA）或MMF治疗且未出现临床复发。11例持续阴性患者中：1例在转阴后28.2个月复发时检测仍为阴性（未接受维持治疗）；10例无复发，但其中2例后续再次复阳（转阴后6.8个月滴度1:32、25.1个月滴度1:10），均持续MMF治疗。

14例（8.2%）患者首次检测阴性，但后续转为阳性，其中12例既往外院检测曾呈阳性。14例中6例复检：4例持续阳性；2例再次转阴，其中1例在转阴前3.4个月复发。

血清转阴前后年复发率（ARR）比较

在34例血清转阴后随访≥6个月的患者中，转阴后ARR显著低于转阴前（中位数0.00 vs. 0.16，范围0.00-0.56 vs. 0.00-0.91，P<0.001）。

AQP4-IgG滴度动态变化与复发风险

为探究AQP4-IgG滴度波动与复发风险的关系，纳入变量包括性别、发病年龄、首次发作后最低EDSS评分、合并自身免疫病、起病时多区域受累、首次发作完全恢复、前次AQP4-IgG滴度、滴度下降或持续阴性、二次发作前启动维持治疗及维持治疗策略（表2）。单变量与多变量分析均显示，AQP4-IgG滴度下降或持续阴性是复发风险降低的独立因素（风险比 [HR] 0.53，95%置信区间 [CI] 0.36-0.79，P=0.002），而较高的前次滴度增加复发风险（HR 1.25，95% CI 1.00-1.32，P=0.036）。

在171例患者的485次检测中，107次检测在复发后1个月内完成（可能受复发影响）。排除这107次结果后，敏感性分析显示抗体滴度下降仍与复发风险降低独立相关（HR 0.58，95% CI 0.37-1.24，P=0.020）。

不同治疗策略对AQP4-IgG动态的影响

按维持治疗策略分组（全程免疫抑制剂组n=92，全程单克隆抗体组n=22，药物转换组n=57）。在药物转换组中，49例初始使用免疫抑制剂后转为单克隆抗体治疗（为“延迟单克隆抗体治疗”）。

生存曲线分析：初始并全程使用单克隆抗体的患者血清转阴率显著高于全程免疫抑制剂组（HR 3.01，95% CI 1.23-7.34，P=0.016，下图A）；与延迟单克隆抗体治疗组相比，初始即使用单克隆抗体治疗的患者更易实现血清转阴（HR 6.17，95% CI 2.13-17.54，P<0.001，下图B）。

与AQP4-IgG血清转阴相关的因素

多变量logistic回归分析（表3）显示：男性（OR 3.77，95% CI 1.27-11.17，P=0.017）及全程单克隆抗体治疗（OR 4.22，95% CI 1.49-11.93，P=0.007）是血清转阴的独立促进因素；较高基线滴度（OR 0.71，95% CI 0.55-0.91，P=0.007）降低转阴可能性。

与AQP4-IgG滴度下降相关的因素

发病年龄较晚（HR 1.02，95% CI 1.00-1.04，P=0.012）；二次发作前启动维持治疗（HR 3.17，95% CI 2.11-4.76，P<0.001）；全程单克隆抗体治疗（HR 2.88，95% CI 1.68-4.93，P<0.001）与滴度下降显著相关。排除复发后1个月内检测的敏感性分析结果一致。

讨论

本研究的主要发现如下：

在171例中位病程为3个月的NMOSD患者中，44例（25.7%）出现AQP4-IgG血清转阴，且转阴后ARR显著下降；

在队列水平，AQP4-IgG滴度下降或持续阴性状态与复发风险降低相关，但在个体水平，根据AQP4-IgG滴度调整治疗策略仍不现实；

起始并全程使用单克隆抗体（主要是B细胞耗竭剂）维持治疗的患者，相较于初始使用非特异性免疫抑制剂的患者（无论其后续是否转为单克隆抗体治疗），更易实现血清转阴；

男性、较低基线滴度及全程单克隆抗体治疗是血清转阴的独立促进因素。

本研究中AQP4-IgG血清转阴率为25.7%，高于Majed等报道的11%[18]。我们推测检测方法的差异可能是原因之一：Majed等采用活细胞流式法（live cell-based flow cytometry assay）检测AQP4-IgG，其敏感度和特异度更高，尤其对低效价血清的检测能力更强。活细胞流式法的检测阈值可能低于本研究所用的固定细胞实验法（fixed CBA）。这种较低的阈值可能导致AQP4-IgG水平更难降至检测限以下并被归类为阴性。

AQP4-IgG的动态变化复杂。在44例实现血清转阴的患者中，后续监测显示部分患者复阳。尽管AQP4-IgG转阴后ARR显著降低，但仍有少数患者在抗体不可测时复发。这一观察与Majed等的发现一致。因此，在个体层面，依赖抗体滴度指导治疗决策仍不现实。

然而，队列层面数据显示AQP4-IgG滴度下降与复发风险降低存在统计学显著相关性。这一趋势与Yin等的观察相似。日本研究团队使用活细胞实验法（live-CBA）也报道了AQP4-IgG滴度变化与复发次数的关联。相反，Schmetzer等发现血清AQP4-IgG滴度与发作次数或更高ARR无显著相关性。Jitprapaikulsan等通过流式检测法观察到NMOSD复发前未出现AQP4-IgG滴度升高。这些矛盾可能源于检测方法、样本量、研究设计、临床环境及患者种族的差异。我们还通过排除复发后1个月内检测结果进行了敏感性分析（这些检测可能由复发本身触发，可能虚假增加复发与抗体滴度变化的关联性），但分析仍表明AQP4-IgG下降与复发风险降低独立相关。

本队列多样性的治疗和详实的治疗随访数据使我们能够比较不同治疗策略对AQP4-IgG动态的影响。我们进一步揭示，初始并全程使用单克隆抗体（本研究大多数患者接受B细胞清除治疗）与AQP4-IgG滴度下降及血清转阴概率显著升高密切相关。这一发现提示，治疗的复发预防效应可能部分通过调控AQP4-IgG的中介效应实现。相反，初始接受传统免疫抑制剂治疗的患者（无论后续是否转为单克隆抗体）实现血清转阴的概率较低。这些结果凸显了单克隆抗体疗法在抑制AQP4自身免疫中的优越性，尤其是AQP4-IgG血清转阴与复发风险降低相关。基于此，我们首次提出NMOSD应采用“早期启用高效生物制剂”策略，因每次复发均会导致长期残疾，且该策略可能优于“升阶梯治疗”模式。

本研究表明，男性较女性更易出现抗体转阴，与我们既往研究显示的男性复发风险更低一致。女性患者中AQP4-IgG持续阳性可能与激素及遗传因素共同作用有关：雌激素对维持记忆B细胞存活起关键作用，而记忆B细胞是长期抗体生成的核心。最新研究表明，B细胞高表达雌激素受体2（ESR2），且类别转换相关基因富集于ESR2结合位点。相应地，青春期后女性较同龄男性拥有显著更多的CD19⁺CD27⁺IgD⁻类别转换记忆B细胞。此外，女性X染色体连锁免疫相关基因（如TLR7、CD40L）表达更高，可增强B细胞活化并促进抗体持续存在。这些因素共同导致女性记忆B细胞更丰富且存活更持久，从而降低AQP4-IgG转阴可能性。基线AQP4-IgG滴度较低及发病年龄较大的患者可能自身免疫反应强度较弱，也可部分解释其更高的转阴概率。

本研究主要局限在于缺乏AQP4-IgG检测的标准化间隔（源于真实世界回顾性设计及COVID-19疫情对随访的干扰不可避免）。此外，排除检测次数少于两次的患者可能引入选择偏倚（因频繁检测者多病情更重），限制结果对广泛NMOSD人群的外推性。同时，因采用固定细胞实验法且仅纳入中国患者，结论对其他检测方法及种族的适用性尚不确定。最后，AQP4抗体为构象性抗体，其检测依赖特定实验方法，仅能间接半定量体内致病抗体的真实滴度。外周循环中AQP4抗体可能在某种程度上与中枢神经系统损伤相关抗体的滴度相关，但这种预测能力并不完全准确。现有检测技术的内在局限限制了我们对这些致病抗体真实滴度的精确定量，可能使现有方法无法充分捕捉其临床意义。