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会议纪要丨2024年美国神经肌病&电生理学会年会（AANEM）（1）
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2024年AANEM在海滨城市Savannah (乔治亚州)举行，主办方为美国重症肌无力基金会（MGFA）医学和科学咨询委员会（MSAC）。本会议纪要系列将重点就MG的临床治疗及免疫机制领域的最新研究进展进行报道，以飨读者。
MG的免疫机制研究进展
专题1：Mechanisms of MG Immunopathology
乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导的重症肌无力（MG）最基本的病理机制为抗体生成的B细胞分泌自身抗体，作用于神经肌肉接头的AChR，从而导致神经肌肉接头（NMJ）传导障碍、肌肉收缩乏力。
AChR抗体介导的NMJ传导障碍的发生目前认为主要通过以下三个机制：①激活补体/引起MAC沉积（complement activation/deposit）、②调节/内化AChR (modulation) 及③阻断ACh传递(blocking)。AChR自身抗体的异质性极强，其Fab段识别AChR不同的抗原表位，依据重链的差异分为IgG/IgM/IgA等，IgG可根据与抗原结合、形成免疫复合物、激活补体、半衰期等分为IgG1/2/3/4等亚型。
问题1：AChR-MG患者的抗体谱系如何？
主要工作进展1： 发现AChR-MG患者血清中存在类型丰富的抗体。通过建立基于CBA法的AChR抗体检测方法，发现MG患者存在IgG（IgG1-3），IgM及IgA等抗体（n=46）。其中，IgG1最为常见；IgM与IgA均与IgG并存，不会单独存在；IgG1可与IgG2及IgG3并存；IgG2及IgG3可以单独存在于一个病人血清中。（Khani et al, www.medrxiv.org/content/10.1101/2024.08.28.24312367v1）
问题2：AChR-MG患者的抗体谱如何导致NMJ的传导障碍？
主要工作进展2： 建立改良CBA法，对AChR抗体介导的三种病理机制进行检测（n=46）。1）补体沉积检测体系（complement deposition）；2）阻断传递检测体系 (blocking)；3）AChR内化检测（internalization）。补体沉积是46位AChR-MG患者中最为常见的致病机制（85%），其次为AChR内化（63%）及阻断（30%）。三种机制可存在同一患者的血清AChR抗体检测，经时间推移，同一患者的不同机制比例亦可出现变化。
主要工作进展3：患者来源单克隆抗体的体外提纯及检测。患者来源的单克隆抗体存在较大的异质性。表现在：1）IgG不同亚型对补体激活作用不同，其中IgG3的补体激活作用最强，其次是IgG1。2）不同Ig类型对补体激活能力不同：IgM对补体的激活作用远远高于IgG。3）识别不同AChR抗原表位的抗体对补体激活作用不同。单一克隆抗体可导致1种，2种或3种致病机制（Minh Pham, 2023 Acta Neurophalogica）。
问题3：AChR-MG患者的抗体谱是否会随时间或治疗而改变？
主要工作进展4： AChR抗体分泌B细胞在使用CD20-B细胞删除疗法使用前后可长期存在。治疗后长期存活的B细胞克隆甚至更加成熟，可产生更强的补体激活能力。
问题4：以上研究工作对临床真的“有用”吗？
以上研究工作给临床带来的启示：
- 补体抑制治疗，并不总是有效的，因为无法阻断除补体激活之外的两种致病机制（AChR阻断及内化）。
- FcRn抑制剂无法阻断致病性IgM及IgA。
- 在个体选择治疗之前，有没有可能更好得进行抗体谱系检测、对治疗进行精准选择？
会议发言
A Serum inflammatory Protein Biomarker Profile Defines Acetylcholine Receptor Antibody Seropositive MG and Visualization and Characterization of Complement Activation in Acetylcholine Receptor Antibody Seropositive MG.
Punga博士分享AChR-MG的血清炎性蛋白分子检测及补体分子检测等工作。由于目前AChR-MG尚无客观的、与病情相关的生物标记物，本团队纳入98名AChR-MG及77配对的健康对照（HCs），收集血清进行92个炎性蛋白分子检测，并对MG患者的临床评分进行收集（MG-ADL及MGC）。
共发现23个炎性因子在MG的血清中异常增高，其中CCL28、TNFSF14、4E-BP1、TGF-alpha及ST1A1表达最高。TGF-β1及OPG在早发及晚发MG中存在表达差异，而CXCL10，TNFSF14，CCL11，IL-17C及TGF-α在使用免疫治疗后改变明显。
借助ELISA及磁珠夹层法，对MG及配对的健康对照（HCs）（n=23）外周血清及血浆的补体活化产物进行检测，并采用人来源肌肉细胞体外培养后进行AChR抗体检测。与HCs比较，MG患者具有较高的血浆C3a, C5及sC5b-9。其中，ROC曲线分析提示血浆C3a及sC5b-9在HCs和MG中存在显著差异。AChR-MG血清可有效激活体外肌细胞的MAC沉积并减少AChR表达。
Imbalanced Pro-inflammatory Immune Response in Seropositive and Seronegative MG
为进一步细致观察MG固有及适应性免疫细胞的异常，本团队采用单细胞测序技术对MG患者来源（n=4）及健康对照（HCs）(n=24) 的外周血淋巴细胞（PBMC）进行检测，发现了包括CD4、CD8、NK、γδT、单核、树突状及B细胞等30种细胞亚型。
在固有免疫细胞中，促炎的中介单核细胞（CD14+CD16+）在MG中显著升高，相对而言，调节性NK及树突状细胞显著降低。在适应性免疫亚群中，MG患者的促炎B细胞显著扩增，而调节性CD4及CD8细胞显著降低。通路分析提示PTPRC-MRC1，PTPRC-CD22及SELPLG-SELL显著上调，而自身调节性HLA-CD8a下降。
会议发言：Alterations in Peripheral B and T cell subsets in Musk-MG subjects after rituximab treatment.
利妥昔单抗（CD20单抗）对MuSK-MG治疗有效，但其对患者来源具体的外周淋巴细胞亚群（PBMCs）的影响并不清楚。为进一步明确CD20疗法对MuSK-MG的长期稳定控制及复发的细胞免疫机制，本研究纳入6位经CD20治疗后随访4月-15月的MuSK-MG患者，对PBMC亚群进行流式检测。
研究发现：治疗后switched及unswitched记忆性B细胞下调，而IgD-CD27-B细胞（DN）增加。在DN-B细胞内部，利妥昔单抗降低了CXCR5+CD11c-DN1 B细胞、增加了CXCR5-CD11c+DN2及CXCR5-CD11c-DN3亚群表达比例，提示滤泡外B细胞出现富集。利妥昔单抗治疗后出现CD20+CD19+B细胞的CD95、T-bet及CD11c增加及CD21/CXCR5降低。T细胞亚群中CD4+ T及naïve CD8+ T 细胞显著升高。
会议发言：Plasma Biomarker-endotyping reveals distinct inflammatory Patterns in MG Subtypes
依据团队以前的发表的重症肌无力危象系列研究，我们推测“高细胞因子血症（hypercytokinemia）”可能是重症肌无力的主要特征之一。
本研究依靠华山重症肌无力注册队列的血浆标本，探索了AChR+、MuSK+以及血清阴性患者的血浆的细胞因子/趋化因子/补体蛋白的特征网络。总体上重症肌无力患者存在高细胞因子血症，TNF-α 与 C9 与患者的病情密切相关。AChR+ MG血浆以高浓度 IL-6 与 C9为特征，MuSK+ MG以低浓度的 BAFF 为特征，血清阴性的MG以高浓度的 IFN-α 与 CCL3 为特征。
小 结
MG外周免疫机制的研究紧扣临床需求，从以往单一的分子检测，逐步向致病性功能分析、多组学维度、高通量测序、治疗相关性等方面延伸，更为深入而全面。在靶向生物疗法不断涌现的MG新时代，这些创新和探索，将有可能让基于生物标记物的精准治疗最终实现。
撰稿：衷画画，罗苏珊
审核：罗苏珊
- 作者:华山肌病组
- 链接:http://huashanmuscle.com//article/12156344-f16e-8056-bc58-caf421377e3e
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