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研究撷英 | 预测重症肌无力妊娠相关复发的列线图
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Orphanet Journal of Rare Diseases杂志在2024年12月2日在线发表了复旦大学华山医院神经内科/罕见病中心和赤峰市医院神经内科张亚丽主任团队合作的题为“Nomogram for predicting pregnancy-related relapse of myasthenia gravis”，针对妊娠对重症肌无力病情的影响，进行了回顾性队列研究。
背景介绍
重症肌无力（myasthenia gravis，MG）的患病具有显著的性别和年龄分布特点，即女性患者占2/3，且20到40岁为第一个发病高峰期，而这一时期也与女性生育时间基本重合。考虑到MG可与妊娠互相影响，且部分MG治疗药物将影响胎儿生长，因此对有生育计划患者的管理尤为重要。
但目前，妊娠对MG的影响仍较难预测，妊娠相关的MG复发率可从19%波动到50%。复发多发生在妊娠早期或产后期，妊娠期BMI增长、妊娠前病程短和停止免疫治疗等均可能是复发相关的危险因素。但得出结论的大多研究均为描述性质，缺乏队列验证。
因此，我们进行了一项回顾性队列研究，以确定与妊娠相关 MG 复发相关的危险因素，并以此开发一个预测复发概率的列线图模型。本研究的结果有望为有妊娠计划或已怀孕的MG患者提供更有效的管理策略。
研究方法
我们回顾性收集了2015年1月至2021年10月期间，在复旦大学附属华山医院门诊就诊的513名女性MG患者的数据。复发的定义为：与前一阶段相比，MG-ADL评分增加≥2。分组情况见图1。
为了评估妊娠期间的 MG 结果，我们将妊娠期分为以下几个阶段：妊娠前（BP）、妊娠 0～3 个月（DP1）、妊娠 4～6 个月（DP2）、妊娠 7～9 个月（DP3）、产后 0～3 个月（PP 1）、产后 4～6 个月（PP 2）和产后 7～12 个月（PP 3+4）。
不充分治疗定义为至少符合下列条件之一：（a）未进行任何治疗；（b）小剂量口服泼尼松（≤10 mg/d）或单药治疗。充分治疗指：（a）使用相对大剂量口服泼尼松（>10 mg/d）并联用胆碱酯酶抑制剂；（b）使用免疫抑制剂，无论是否合用口服泼尼松；（c）妊娠前6个月或分娩/流产后不久使用利妥昔单抗，推荐剂量为单药治疗（375 mg/m 2）；（d）妊娠前和妊娠期间接受血浆置换（PE）和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗。在我们的队列中，大多数参与者以 10 毫克/天的泼尼松作为维持治疗，因此我们使用此剂量作为临界值。
结果
513名女性患者，共有113次妊娠，且在孕前均达到ADL小于2分的稳定状态。妊娠期间或产后1年内，复发概率为46.02%。未复发组有43例患者维持稳定，18例患者较孕前好转。复发组有52例患者，共复发115次：DP1期52例（45.22%），DP2期11例（9.56%），PP1期52例（45.22%）。具体各阶段MG评分见图2。
复发组和未复发组的临床特征见表1。与未复发组相比，复发组除因疾病原因在孕期和产后期接受了更多的治疗外，疾病稳定时间小于2年的患者比例也较高（71.15% vs. 39.34%，P = 0.001）、胸腺增生（53.85% vs. 22.95%，P = 0.001）和胸腺瘤（13.46% vs. 3.28%，P = 0.046）的发生率较高，而孕前行胸腺切除术的患者比例较低（9.62% vs. 26.23%，P = 0.024）且妊娠时年龄也较低（P = 0.021）。
将P值小于0.2的指标纳入单因素及后续的多因素logistic分析（详见表2），最终确定以下因素与妊娠相关MG复发相关：分娩/流产时的年龄（OR 0.21，95% CI 0.06～0.65）、妊娠前病程（OR 0.24，95% CI 0.09～0.63）、胸腺增生（OR 3.45，95% CI 1.35～9.3）、妊娠前胸腺瘤手术（OR 0.08，95% CI 0.01～0.36）及妊娠期间治疗不充分（OR 4.44，95% CI 1.35～17.76）。
根据多因素回归的结果，绘制列线图。并对其bootstrap计算、校准曲线和决策曲线分析，在检验下，该预测模型的预测能力和临床实用性均较好。基于该模型的在线复发概率预测可见：https://mgresearch.shinyapps.io/MGpregnancy/
结论
综上所述，妊娠年龄较小、病程较短、存在胸腺增生是妊娠期重症肌无力复发的危险因素，而妊娠期间充分治疗和妊娠前胸腺切除是保护因素，有助于提高疾病控制率。
单位介绍
泛长三角神经肌病联盟成立于2019年，围绕双向转诊、技术指导、人才培养和研究合作组成院际联盟，不断改善患者就诊体验，持续提高诊疗质量，积极探索诊疗技术。作为联盟的发起者和组织者，华山医院神经内科神经肌病专业组致力于提供开放的平台，加强国内外交流与合作，推广联盟微信公众号。通过临床研修和学习班的形式为联盟成员单位培养神经肌病人才，与全国各地同道共享优质的临床资源，共同提升临床诊疗水平和研究水平。
华山罕见病中心于2022年在华山医院正式成立，集结了华山医院各科室、各国家级中心的优秀专家团队和尖峰学科群，依托于标杆性的MDT模式，致力于建成华东区域最有影响力的罕见病诊疗研究中心，全方面提升罕见病预防、诊治、教研能力，为更多患者和家庭带来希望。在中国罕见病联盟的支持下，中心牵头成立中国重症肌无力协助组（CMGC），力争建成区域内规模最大、诊疗水平最高、学术成果最多的罕见病诊治中心之一，将“华山模式”的先进经验推广到长三角，服务全中国。
赤峰市医院神经内科，神经肌肉病亚专业成立于2017年，目前成员有7名，其中博士1名，硕士5名，本科1名，是泛长三角肌病联盟成员单位。开展肌肉活检5年，同时开展肌电及震颤检查，基因检测等项目。团队负责人张亚丽，开展重症肌无力省级项目2项，发表论文多篇，是罕见病联盟重症肌无力协作组成员。
撰稿：苏曼 刘晓青
审核：罗苏珊 张亚丽
- 作者:华山肌病组
- 链接:http://huashanmuscle.com//article/15056344-f16e-8037-8a06-c1bf554803aa
- 声明:本文采用 CC BY-NC-SA 4.0 许可协议，转载请注明出处。